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    Producteur ou détenteur du déchet

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    Nom du responsable
    Fonction
    N° de SIRET
    Code APE
    Activité de l'établissement

    Origine du déchet

    Nom du lieu de retrait du déchet
    Adresse du lieu de retrait du déchet*
    Activité du lieu de retrait du déchet*
    L’activité est-elle soumise à la législation des Installations Classées pour la Protection de l’Environnement ?

    Client à facturer (si différent du producteur)

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    Code APE
    N°TVA Intracommunautaire

    Transporteur ou collecteur

    Je souhaite transporter mes déchets par :
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    Nom du responsable
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    N° de SIRET
    Code APE
    Type de véhicule *
    Equipement
    Raison sociale*
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    N° de SIRET
    Code APE
    Type de véhicule *
    Equipement *

    Quantité et conditionnement

    Tonnage prévisionnel

    Nombre de tonnes :
    Type de livraison
    Fréquence de livraison
    Livraison du
    au

    Conditionnement

    Pour rappel seuls les déchets d'amiante conditionnés en Big-Bag ou Body Bennes seront acceptés.

    Type de conditionnement prévu *

    Identification du déchet

    Désignation du déchet

    Code nomenclature liste européenne :

    EXTRAIT NOMENCLATURE DECHETS

    Décret n° 2002-540 du 18 avril 2002 relatif à la classification des déchets, codifié aux articles R541-7 à R541-11 du Code de l’environnement.

    Liste non exhaustive – La codification du déchet reste de la responsabilité du producteur de déchet

    Désignations des déchets (ne contenant pas de substances dangereuses)
    Code nomenclature

    Terres et cailloux du BTP
    17 05 04
    Déchets de construction et de démolition (y compris en mélange) du BTP
    17 09 04
    Terres et cailloux de jardin ne contenant pas de substances dangereuses
    20 02 02
    Boues de dragage ou sable de curage du BTP
    17 05 06
    Matériaux de construction contenant de l’amiante (amiante lié)
    17 06 05
    Boues de station d’épuration
    19 08 05
    Résidus de Broyage Automobile
    19 10 04
    Refus de tri de centre de tri de déchets banals
    19 12 12
    Déchets solides provenant de la décontamination des sols
    19 13 02
    Déchets de nettoyages des rues
    20 03 03
    Déchets municipaux en mélange
    20 03 01
    Déchets de cuisine ou de cantine biodégradable
    20 01 08
    Déchets municipaux encombrants
    20 03 07
    Mélanges bitumineux sans goudron
    17 03 02
    Déchets de dessablage de station d’épuration
    19 08 02

    Composition du déchet

    Plâtre * :
    Teneur approximative (%) * :
    Apparence du déchet * :
    Siccité (%) * :
    Odeur * :
    Déchet soumis à CAP / analyse * :
    Préciser la nature du déchet soumis à CAP / Analyse * :
    Analyse fournie par le producteur (test lixiviation NF EN 12457-2) * :
    Analyse du :
    Ref :
    Sélectionnez la réponse adaptée * :

    Responsabilité du producteur ou détenteur

    Le producteur soussigné :

    • Certifie qu’il connaît son engagement de responsabilité au titre du code de l’environnement Livre V « Prévention des pollutions, des risques et des nuisances » Titre IV et s’engage à procurer toute information Certifie l’exactitude des résultats d’analyses et des renseignements fournis pour l’identification du déchet.
    • S’engage à fournir toute information nécessaire quant à l’identification du déchet et à livrer un produit conforme aux spécifications de cette fiche.
    • S’engage à porter à la connaissance des partenaires du circuit d’élimination tout changement qui interviendrait sur le déchet modifiant les indications stipulées sur cette fiche.
    • S’assure que le transport du déchet est effectué suivant la réglementation et les conditions de sécurité en vigueur (assurances, habilitations, signalisation, bâchage, signature du protocole de déchargement, poids de chargement…).
    • Certifie avoir pris connaissance de nos conditions générales de vente et s’engage à les respecter.
    Date * :
    Fait à * :
    Cachet :
    Nom & Fonction du responsable * :
    Signature * :
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