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    À remplir par l'émetteur du bordereau

    Émetteur du bordereau

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    Dénomination du déchet

    Code rubrique déchet* :
    Dénomination usuelle* :

    EXTRAIT NOMENCLATURE DECHETS

    Décret n° 2002-540 du 18 avril 2002 relatif à la classification des déchets, codifié aux articles R541-7 à R541-11 du Code de l’environnement.

    Liste non exhaustive – La codification du déchet reste de la responsabilité du producteur de déchet

    Désignations des déchets (ne contenant pas de substances dangereuses)
    Code nomenclature

    Béton
    17 01 01
    Briques
    17 01 02
    Tuiles et céramiques
    17 01 03
    Mélanges de béton, tuiles et céramiques ne contenant pas de substance dangereuse
    17 01 07

    Mélanges bitumeux ne contenant pas de goudron
    17 03 02
    Terres et cailloux ne contenant pas de substance dangereuse
    17 05 04
    Terres et pierres
    20 02 02
    Consistance du déchet * :

    Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant) :

    Non soumis

    Conditionnement

    Conditionnement *

    Nombre de colis - Benne * :
    Nombre de colis - Citerne * :
    Nombre de colis - GRV * :
    Nombre de colis - Fût * :
    Précisez "Autres" * :
    Nombre de colis "Autres" * :

    Quantité

    Quantité en tonnes * :
    Quantité réelle * :
    Quantité estimée * :

    Négociant (le cas échéant)

    Vous êtes un négociant :

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    Fax
    Récépissé N°
    Département
    Limite de validité :
    Personne à contacter :

    À remplir par le collecteur-transporteur

    Je souhaite transporter mes déchets par :
    N° de SIREN * (Saisir : 532 123 122)
    Nom du Collecteur-transporteur * (Saisir : Breizh Recyclage)
    Adresse * (Saisir : KERMESTRE)
    Code postal * (Saisir : 56150)
    Ville * (Saisir : BAUD)
    Téléphone * (Saisir : 0297382570)
    Fax
    E-mail * (Saisir : contact@breizh-recyclage.fr)
    Récépissé N° * (Saisir : 394)
    Département * (Saisir : 56)
    Limite de validité (Saisir : 15-10-2023)
    Mode de transport * (Saisir :Camion CP935EG)
    Personne à contacter * (Saisir : RIO LOIC)
    Date de prise en charge * :
    Signature * :
    Nom du Collecteur-transporteur *
    Nom du responsable
    Récépissé N°
    Département
    Limite de validité
    N° de SIREN
    Immatriculation du véhicule *
    Adresse *
    Code postal *
    Ville *
    Téléphone *
    Fax
    E-mail *
    Date de prise en charge * :
    Signature * :

    Déclaration générale de l'émetteur du bordereau

    .

    Nom * :
    Date * :
    Signature * :
    Cachet :
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