Générez votre Bordereau de Suivi des Déchets dangereux contenant de l’Amiante (BSDA) en PDF directement en utilisant le formulaire ci-dessous.

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    À remplir par l'émetteur du bordereau

    Maître d’ouvrage ou détenteur du déchet * :
    N° SIRET :
    Code chantier (S'il y a lieu) :
    Adresse*
    E-mail*
    Code postal*
    Ville*
    Téléphone*
    Fax
    Adresse du chantier ou du lieu de détention des déchets * :
    Dénomination du déchet : Plaque amiante ciment
    Code déchet : 170605
    Nom du matériau :
    Code famille : 06
    Quantité estimée en tonnes * :
    Installation d’élimination prévue : Installation de stockage de déchets non dangereux en casier dédié (déchets d'amiante « lié » à des matériaux inertes et déchets des terres amiantifères uniquement)
    Adresse, téléphone, fax, e-mail : BREIZH RECYCLAGE, Kermestre, 56150 BAUD - contact@breizh-recyclage.fr - 02 97 38 25 70
    Date du maître d'ouvrage ou détenteur * :
    Signature du maître d'ouvrage ou détenteur * :
    Date de l'entreprise de travaux * :
    Signature de l'entreprise de travaux * :

    À remplir par l'entreprise de travaux

    Nom de l'entreprise de travaux *
    Nom du responsable
    Qualification
    N° registre du commerce
    N° SIRET
    Adresse *
    E-mail *
    Code postal *
    Ville *
    Téléphone *
    Fax
    Consistance du déchet : Solide
    Mentions au titre des règlements ADR/RID/ADNR/IMDG (le cas échéant) : Transport non soumis aux prescriptions de l’ADR selon la disposition spéciale 168
    Date de remise au transport * :
    Quantité estimée en tonnes * :
    Conditionnement *

    Pour rappel, seuls les déchets d’amiante conditionnés en Big-Bag ou Body Bennes (double-sacs chargés en GC ou GRV) seront acceptés.

    Nombre de colis - Palettes filmées * :
    Nombre de colis - Racks * :
    Nombre de colis - Double-sacs chargés en GC ou GRV * :
    Précisez "Autres" * :
    Nombre de colis "Autres" * :

    Numéros des scellés (à destination d’un centre de stockage de déchets dangereux ou de vitrification) :

    Entreposage provisoire : Non
    Transport multimodal : Non
    Date de l’entreprise de travaux * :
    Signature de l’entreprise de travaux * :
    Je souhaite faire transporter mes déchets par Breizh Recyclage :
    Date du collecteur-transporteur * :
    Signature du collecteur-transporteur * :

    À remplir par le collecteur-transporteur

    je souhaite transporter mes déchets par :
    Nom du Collecteur-transporteur *
    Nom du responsable
    Récépissé N°
    Département
    Limite de validité
    N° de SIRET
    Immatriculation du véhicule *
    Adresse *
    Code postal *
    Ville *
    Téléphone *
    Fax *
    Date de l'entreprise de travaux * :
    Signature de l'entreprise de travaux * :
    Date du collecteur-transporteur * :
    Signature du collecteur-transporteur * :
    Nom du Collecteur-transporteur *
    Nom du responsable
    Récépissé N°
    Département
    Limite de validité
    N° de SIRET
    Immatriculation du véhicule
    Adresse
    Code postal
    Ville
    Téléphone
    Fax
    Date de l'entreprise de travaux * :
    Signature de l'entreprise de travaux * :

    À remplir par l'éliminateur après réception

    Éliminateur : BREIZH RECYCLAGE
    N° SIRET : 532 123 122 00014
    Adresse, Téléphone, Fax, E-mail : Kermestre, 56150 BAUD - contact@breizh-recyclage.fr - 02 97 38 25 70
    Responsable : RIO Loïc
    Réalisation de l'opération : Installation de stockage de déchets non dangereux en casier dédié (déchets d'amiante « lié » à des matériaux inertes et déchets des terres amiantifères uniquement).