Générez votre Bordereau de Suivi des Déchets dangereux contenant de l’Amiante (BSDA) en PDF directement en utilisant le formulaire ci-dessous.

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    À remplir par l'émetteur du bordereau

    Maître d’ouvrage ou détenteur du déchet * :

    N° SIRET :

    Code chantier (S'il y a lieu) :

    Adresse*

    E-mail*

    Code postal*

    Ville*

    Téléphone*

    Fax

    Adresse du chantier ou du lieu de détention des déchets * :

    Dénomination du déchet : Plaque amiante ciment

    Code déchet : 170605

    Nom du matériau :

    Code famille : 06

    Quantité estimée en tonnes * :

    Installation d’élimination prévue : Installation de stockage de déchets non dangereux en casier dédié (déchets d'amiante « lié » à des matériaux inertes et déchets des terres amiantifères uniquement)

    Adresse, téléphone, fax, e-mail : BREIZH RECYCLAGE, Kermestre, 56150 BAUD - contact@breizh-recyclage.fr - 02 97 38 25 70

    Date du maître d'ouvrage ou détenteur * :

    Signature du maître d'ouvrage ou détenteur * :

    Date de l'entreprise de travaux * :

    Signature de l'entreprise de travaux * :

    À remplir par l'entreprise de travaux

    Nom de l'entreprise de travaux *

    Nom du responsable

    Qualification

    N° registre du commerce

    N° SIRET

    Adresse *

    E-mail *

    Code postal *

    Ville *

    Téléphone *

    Fax

    Consistance du déchet : Solide

    Mentions au titre des règlements ADR/RID/ADNR/IMDG (le cas échéant) : Transport non soumis aux prescriptions de l’ADR selon la disposition spéciale 168

    Date de remise au transport :

    Quantité estimée en tonnes * :

    Conditionnement *

    Pour rappel, seuls les déchets d’amiante conditionnés en Big-Bag ou Body Bennes (double-sacs chargés en GC ou GRV) seront acceptés.

    Nombre de colis - Palettes filmées * :

    Nombre de colis - Racks * :

    Nombre de colis - Double-sacs chargés en GC ou GRV * :

    Précisez "Autres" * :
    Nombre de colis "Autres" * :

    Numéros des scellés (à destination d’un centre de stockage de déchets dangereux ou de vitrification) :

    Entreposage provisoire : Non

    Transport multimodal : Non

    Date de l’entreprise de travaux * :

    Signature de l’entreprise de travaux * :

    Je souhaite faire transporter mes déchets par Breizh Recyclage :

    Date du collecteur-transporteur * :

    Signature du collecteur-transporteur * :

    À remplir par le collecteur-transporteur


    Je souhaite transporter mes déchets par :

    Nom du Collecteur-transporteur * (Saisir : Breizh Recyclage)

    Nom du responsable * (Saisir : RIO LOIC)

    Récépissé N° * (Saisir : 394)

    Département * (Saisir : 56)

    Limite de validité (Saisir : 15-10-2023)

    N° de SIRET * (Saisir : 532 123 122 00014)

    Immatriculation du véhicule * (Saisir : CP935EG)

    Adresse * (Saisir : KERMESTRE)

    Code postal * (Saisir : 56150)

    Ville * (Saisir : BAUD)

    Téléphone * (Saisir : 0297382570)

    Fax

    Date de l'entreprise de travaux * :

    Signature de l'entreprise de travaux * :

    Nom du Collecteur-transporteur *

    Nom du responsable

    Récépissé N°

    Département

    Limite de validité

    N° de SIRET

    Immatriculation du véhicule

    Adresse *

    Code postal *

    Ville *

    Téléphone *

    Fax

    Date de l'entreprise de travaux * :

    Signature de l'entreprise de travaux * :

    Date du collecteur-transporteur * :

    Signature du collecteur-transporteur * :

    À remplir par l'éliminateur après réception

    Éliminateur : BREIZH RECYCLAGE

    N° SIRET : 532 123 122 00014

    Adresse, Téléphone, Fax, E-mail : Kermestre, 56150 BAUD - contact@breizh-recyclage.fr - 02 97 38 25 70

    Responsable : RIO Loïc

    Réalisation de l'opération : Installation de stockage de déchets non dangereux en casier dédié (déchets d'amiante « lié » à des matériaux inertes et déchets des terres amiantifères uniquement).

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